ارزیابی و توانبخشی سرگیجه

(Video Nystagmo Graphy، VNG)
🔶سه رفلکس ✔دهلیزی –چشمی،✔دهلیزی- نخاعی  و ✔دهلیزی –گردنی برای حفظ تعادل در وضعیت حرکت و سکون به کار گرفته می شود ،از بین 3 دستگاه رفلکس دهلیزی –چشمی باعث ثبات تصویر بینایی در هنگام حرکت سر می شود، بنابراین می توان از طریق خروجی این دستگاه یعنی ثبت حرکات چشم به وضعیت دهلیز پی برد. بررسی حرکات چشم از طریق آزمون ویدئونیستاگموگرافی (Video nystagmography، VNG) انجام می گیرد، که  مستقیم ترین شیوه برای ارزیابی عملکرد سیستم دهلیزی محیطی است. اما باید به خاطر داشت که چون حرکات چشم، تحت کنترل سیستم عصبی مرکزی (CNS، Central nervous system) است و مشخصاً عملکرد ساختارهای CNS مستقل از سیستم دهلیزی محیطی است، بنابراین ابتدا باید از عملکرد مطلوب این ساختارها اطمینان حاصل کرد. این مهم، از طریق آزمایش های اکولوموتور (Oculomotor tests) صورت می گیرد.

🔴آزمایش های اُکولوموتور
به  طور کلی گاگل (عینک مخصوص ...) به دو صورت درپوش بسته Cover On و درپوش باز Cover Off  استفاده می شود .حالت در پوش باز برای  ازمایشات اکولوموتور و درپوش بسته برای ارزیابی دهلیزی محیطی می باشد.در این آزمایشات از هدف بینایی خاص تارگت (Target) با الگوی حرکتی ویژه استفاده می شود. نمایش تارگت ها برای فرد می تواند از طریق لایت بار (Light-bar)(نقاط  نورانی روی مستطیلی باریک و کشیده)، مانیتور یا ویدئوپروژکتور و پرده باشد.

آزمایشات اکولوموتور شامل :
🔶 نگاه خیره (Gaze )
🔶ساکاد( Saccade )
🔶اپتوکینتیک(Optokinetic )
🔶 تعقیب آرام ( Smooth Pursuit) می باشد.

🔴آزمایش Gaze stability
قابلیت حفظ نگاه  به مدت چند ثانیه بر  روی تارگتی ثابت در جهات و زوایای مختلف بدون این که حرکات چشمی دیگری ایجاد شود. برای انجام آزمایش، بیمار روی صندلی مناسب  نشسته  گاگل VNG روی چشمان بیمارقرار می گیرد .5 ثبت جداگانه 10 تا 20 ثانیه ای از بیمار به دست می آید. این ثبت ها شامل نگاه خیره با تارگت در زوایه صفر درجه، 20 درجه به راست، 20 درجه به چپ، 20 درجه به بالا و 20 درجه به پایین می باشد.  وجود هرگونه نیستاگموس ممتد و مقاوم در این وضعیت ها ناهنجار تلقی می شود.

شاخصه های تجزیه و تحلیل  پاسخ
اگر نیستاگموس در پوزیشن اولیه وجود داشته باشد، معمولاً در گزارش نهایی باید به جهت و شدت نیستاگموس اشاره شود. اگر نیستاگموس در نگاه به طرفین دیده شود ،معمولاً نیازی به بیان شدت نیستاگموس نیست و فقط باید به جهت نیستاگموس و اینکه نگاه به کدام سمت باعث برانگیخته شدن نیستاگموس شده  و درجه نیستاگموس اشاره کرد. نیستاگموس درجه اول، فقط در صورت نگاه خیره در جهت فاز تند دیده می شود. نیستاگموس درجه دوم، در صورت نگاه خیره در جهت فاز تند و در پوزیشن اولیه مشاهده می شود. نیستاگموس درجه سوم، در صورت نگاه خیره در جهت فاز تند، موقعیت اولیه و فاز کند قابل مشاهده است. به طور مرسوم در  اختلالات دهلیزی محیطی، نگاه در جهت فاز تند موجب افزایش شدت نیستاگموس می شودو در واقع از قانون الکساندر تبعیت می کند.

تفسیر پاسخ
هر دو نوع  اختلال محیطی و مرکزی ممکن است  موجب پاسخ های ناهنجار در این آزمایش شوند. شاخصه های  ضایعات محیطی عبارتند از: ثابت بودن جهت نیستاگموس ، افزایش شدت نیستاگموس در صورت حذف بینایی (آزمایش بدون تارگت بینایی مشخص و در تاریکی انجام شود)، و افزایش شدت نیستاگموس که  معمولاً افقی است در صورت تکان دادن سینوسی سر ( آزمون Head Shaking). شاخصه های ضایعات مرکزی عبارتند از: متغیر بودن جهت نیستاگموس ، جهت عمودی یا پیچشی خالص(Pure torsional)، افزایش شدت نیستاگموس در روشنایی و بروز نیستاگموس عمودی در آزمایش تکان سینوسی سر .

آزمایش  Saccade 
در این آزمایش تارگت به طور سریع در راستای افقی و عمودی پرش کرده و در پی ان چشم برای قرار دادن تارگت بر روی لکه زرد شبکیه حرکت سریعی دارد.
رویکرد آزمایش:
برای انجام آزمایش، بیمار روی صندلی مناسب می نشیند. سپس از بیمار خواسته می شود که پرش های تارگت که به صورت تصادفی و در جهت افقی  یا عمودی صورت می گیرد (در فواصل 5 تا 20 درجه ای از خط وسط) را با پرش های متناسب چشمی دنبال کند. زمان آزمایش برای هر یک از جهات افقی یا عمودی، حداقل 20 ثانیه است. بیمار بایستی بلافاصله بعد از حرکت کردن تارگت، چشم خود را حرکت داده و از حدس زدن جهت تارگت و تکان دادن سر، اجتناب کند.

پارامترهای آنالیز پاسخ و تفسیر آن
در تفسیر ساکاد سه معیار🔸سرعت،🔸صحت و🔸زمان نهفتگی مورد بررسی قرار گیرد .

سرعت ساکاد
سرعت ساکاد به حداکثر سرعت حرکت چشم در طی جابجائی از مکان اولیه تارگت تا مکان فعلی تارگت گفته می شود . کاهش یا افزایش غیرطبیعی سرعت ساکاد، می تواند نمودی از ناهنجاری باشد. کندی ساکاد معمولا به علت مصرف داروهای ضد تشنج، ضد افسردگی و آرام بخش ها و هم چنین اکثر بیماری های دژنراتیو CNS مانند MS و فلج اعصاب حرکتی چشم می باشد. افزایش سرعت ساکاد می تواند به واسطه ضایعات محدود کننده حرکت چشم مانند  تروما و یا ضایعه فراگیر رخ دهد اما معمولاً ناشی از خطای کالیبراسیون است.

صحت یا دقت ساکاد 
صحت ساکاد به میزان هم خوانی جابجائی چشم با جابجائی تارگت گفته می شود که به صورت درصد بیان و  به وسیله مخچه تنظیم می شود. دیسمتری  شایع ترین اختلال در در دقت ساکاد است که به صورت هایپومتری و هایپر متری خود را نشان می دهد. هایپومتری به معنی ساکادهایی است که توقف آن ها قبل از تارگت می باشد و در بیماران مبتلا به ضایعات شدید حدت بینایی به ویژه دژنراسیون ماکول مشاهده می شود  و هایپرمتری ساکادهایی که توقف آن ها بعد از تارگت می باشد. و نشانه قوی از ضایعات مخچه ای است. در سندرم والنبرگ ، هایپرمتری در ساکادهای به سمت ضایعه و هایپومتری در ساکادهای به دور از ضایعه مشاهده می شود. نکته قابل ملاحظه این که  عدم توجه ، عدم انگیزه بیمار، پلک زدن زیاد و وجود نیستاگموس gaze دقت ساکاد را به طور قابل توجهی تحت تاثیر قرار میدهد.

زمان نهفتگی ساکاد 
زمان نهفتگی، زمان تأخیر بین پیدایش هدف تا شروع ساکاد می باشد که  بر حسب میلی ثانیه بیان می شود. در حالت هنجار، نهفتگی ساکاد حدود 200 تا 250 میلی ثانیه است، نهفتگی بیش از 400 میلی ثانیه ارزش تشخیصی داشته و ممکن است ناشی از اختلالات مختلف مانند مشکلات حدت بینایی یا تنبلی چشم تا ضایعات کورتکس فرونتال باشدالبته بایستی تاثیر داروها ،خستگی،خواب الودگی و توجه بیمار را رد کرد.

🔴آزمایش Smooth Pursuit 
قابلیت دنبال کردن تارگتی که به آرامی در راستای افقی یا عمودی حرکت می کند، با حرکت دادن آهسته و پیوسته چشمی به گونه ای که تارگت همواره روی لکه زرد قرار گیرد.

روش انجام  آزمایش
 در این ازمایش که به مدت 20 ثانیه  به طول می انجامد بعد از آمادگی بیمار، به او آموزش داده می شود که هدف متحرکی که با الگوی سینوسی و با فرکانسی بین 3/0 تا 6/0 هرتز، به میزان 20 درجه به سمت راست و چپ ویا بالا و پایین حرکت می کند، نگاه کند را بدون حرکت دادن سر  با نگاه کردن تعقیب کند.

شاخصه های تجریه و تحلیل پاسخ و تفسیر آن:
در آنالیز آزمون تعقیب آرام مهم ترین شاخصه  مورد نظر، بهره(gain) پاسخ می باشد. در اینجا منظور از بهره، نسبت سرعت چشم به سرعت تارگت است که در افراد  هنجار بین 0/8 تا 1 به دست می اید. از عواملی که می توانند باعث کاهش بهره شوند می توان به اختلال در  مخچه دهلیزی، هسته های پل مغزی ومناطق قشری اشاره کرد .  این نکته حایز اهمیت است که باید به خاطر داشت که این آزمایش  از وضعیت انگیزه و  شرایط سنی  فرد متأثر می شود .

⭕آزمایش Optokinetic
عملکرد سیستم اپتوکینتیک بر اساس حفظ ثبات نقطه تمرکز دیداری در هنگام حرکت سر است.در این آزمون فرد باید تحت شرایطی که محرکهای مختلفی  در جلوی چشمان وی به طور مرتب و منظم حرکت می کنند و 80 درصد میدان بینایی را اشغال میکنند چشمان خود را در نقطه میانی متمرکز کند .

نحوه انجام آزمایش 
پس از  آموزش بیمار، محرک به صورت افقی و به مدت 20 ثانیه از راست به چپ و سپس 20 ثانیه از چپ به راست ارائه می شود. سرعت ارائه محرک در هر جهت می تواند از 20 تا 40 درجه بر ثانیه متغیر باشد.

پارامترهای تجزیه تحلیل  پاسخ و تفسیر آن
در این ازمون همانند آزمون تعقیب آرام شاخصه تشخیص ، بهره پاسخ است که شامل نسبت سرعت آهسته چشم به سرعت تارگت است ، کاهش یا عدم پاسخ دو طرفه در پاسخ های افقی می تواند ناشی از ضایعات ساقه مغزی در سطح پونز باشد. و هم چنین، کاهش یا عدم پاسخ دو طرفه در پاسخ های عمودی می تواند ناشی از ضایعات ساقه مغزی در سطح مزنسفالن باشد. کراس چک این ازمون با ازمون تعقیب ارام در کودکان یا بزرگسالان با عملکرد مشکوک و ناهنجار در تشخیص ضایعه اطلاعات مهمی را در اختیار ما قرار می دهد. در مورد آزمایش بهره پاسخ در سالمندی  به تدریج کاهش می یابد.

🔴آزمون های وضعیتی 
آزمونهای وضعیتی به دو گروه تقسیم می شوند:
🔶آزمایش وضعیتی داینامیک(  Dynamic Positional Test)
🔶آزمایش وضعیتی استاتیک (Static Positional Test )
که اندیکاسیون انجام و کاربرد ان ها متفاوت است.

🔴Dynamic Positional Test
این آزمون تحت عنوان دیکس هالپایک (  Dix_Halpike) و یا Positioning Test  نیز شناخته می شود هدف از انجام این مانور، بررسی سرگیجه حمله ای خوش خیم وضعیتی (BPPV) است. از ان جا که  BPPV اغلب تنها یک کانال را درگیر می کند، و نوع نیستاگموس ایجاد شده توسط هر کانال متفاوت  است ،بنابراین  با توصیف نیستاگموس  می توان کانال درگیر را شناسایی کرد. شایع ترین نوع  BPPV از ذرات اتولیتی در مجرای نیم دایره خلفی ناشی می شود. 
در انواع حالات BPPV، تنها درگیری مجرای افقی است که در آن حرکات چشمی چرخشی ( Torsional )دیده نمی شود و در درگیری کانال های دیگر حرکت چرخشی  مشاهده می شود، بنابراین با تکنیک های ENG یا VNG  نمی توان آن ها را ثبت کرد.
فاز تند بخش چرخشی نیستاگموس به سمت گوش درگیر، زنش دارد (چرخشی چپ برای گوش چپ و چرخشی راست برای گوش راست، از دید بیمار، نسبت به لبه بالایی چشم؛ که این ممکن است همیشه گوش پایین نباشد). با فیلم برداری مادون قرمز در VNG، می توان زمان تأخیر، جهت و زمان تداوم این نیستاگموس را به دقت بررسی نمود. آزمون های Positioning با عناوین مانور دیکس ـ هالپایک، بارانی و نیلن شناخته می شوند. برخی معتقدند چون این نیستاگموس وابسته به جاذبه است، بنابراین، سرعت اجرا اهمیتی ندارد. 
برخلاف بقیه نیستاگموس های محیطی نیازی به بستن چشم ها نمی باشد و می توان مانور را با چشمان باز انجام داد، زیرا دستگاه عصبی مرکزی سیستم Fixation-Suppression برای نیستاگموس های تورشنال ندارد و ضمناً سیستم Fixation-Suppression نمی تواند بر نیستاگموس های ناگهانی در محورهای Pitch  یا Yaw تأثیری بگذارد. بنابراین می توان به صورت مستقیم یا با عینک فرنزل به مشاهده چشم ها پرداخت. در سالمندان مانور ساید لایینگ (Side Lying Maneuver) با حمایت کامل سر و گردن اجرا شود.

🔶مانور دیکس هالپایک
شامل خواباندن سریع بیمار به پشت در حالتی است که سر به یک طرف خم شده است. پس از گذشت 60 ثانیه در این وضعیت، بیمار سریع به وضعیت نشسته برگردانده می شود. سپس مانور با خم کردن سر به سمت مقابل تکرار شده و وضعیت چشم ها در هر یک از این موقعیت ها، بررسی می گردد. (اگر آزمایش گر پشت بیمار بود، نام روش دیکس هالپایک اصلاح شده است). برخی از بیماران با BPPV تأیید شده، در زمان انجام مانور، نتیجه منفی نشان داده اند. اما مطالعات نشان داده است اگر بیمار دوباره مراجعه کرده و پیش از انجام مانور، برای چند ساعت از انجام برخی حرکات برانگیزنده اجتناب کند، نتیجه مانور مثبت خواهد بود. به طوری که در 49 درصد از بیماران BPPV که نتیجه انجام مانور آن ها منفی بود، در نیمی از بیمارانی که با رعایت توضیح فوق دوباره مراجعه نمودند، انجام مانور مثبت گزارش گردید.

نیستاگموس وضعیتی (Positional Nystagmus)
نیستاگموس وضعیتی شایع ترین ناهنجاری ذکر شده در ارزیابی های ENG است. در این آزمایش، بیمار به آهستگی حرکت داده شده و به وضعیت های ثابت مختلف هدایت می شود. حرکات چشمی به مونیتور می گردند و البته نباید فیکاسیون چشمی وجود داشته باشد (یعنی آزمون چشم بسته یا با گذاشتن درپوش گاگل اجرا می گردد). هدف از اجرای این آزمون بررسی این موضوع است که آیا دستگاه وستیبولار به تغییرات وضعیت سر به طور طبیعی و متقارن پاسخ می دهد؟ یا به عبارتی بررسی تأثیرات وضعیت سر در محیط دارای جاذبه مورد نظر می باشد.

وضعیت های اصلی عبارتند از:
نشسته سر به راست، نشسته سر به چپ، خوابیده طاق باز، طاق باز سر به راست، طاق باز سر به چپ، روی بازو و ران راست، روی بازو و ران چپ، خوابیده و هنگامی که سر و شانه ها 30 درجه از خط افق بالا آیند (مانند هنگامی که آزمون کالریک انجام می شود). اگر مشکلات و آسیب های گردنی نداشت، سه وضعیت سر مستقیم آویزان، آویزان به چپ و آویزان به راست نیز اضافه می گردند.

برای انجام آزمایش، بیمار در وضعیت قائم روی تخت می نشیند، و حرکات چشمان وی در وضعیت های نشسته، خوابیده به پشت، چرخش سر به طرف راست و چپ، حداقل به مدت 30-20 ثانیه با چشم های بسته بررسی می شود و بیمار عملیات ذهنی باید انجام دهد. در صورت مشاهده نیستاگموس در وضعیت چرخش سر به طرفین، باید برای بررسی تأثیر چرخش گردن بر نیستاگموس، وضعیت های خوابیده به پهلوی راست و چپ نیز بررسی شود. اگر در هر یک از وضعیت ها نیستاگموس مشاهده شد، برای بررسی تأثیر سرکوب بینایی، باید آزمون را با چشمان باز نیز انجام داد.

🔶نیستاگموس وضعیتی می تواند ثابت یا تغییر جهت دهنده باشد. نیستاگموس های تغییر جهت دهنده را می توان به دو نوع زمین گرا یا Geotropic و زمین گریز یا Ageotropic طبقه بندی نمود. نیستاگموس وضعیتی زمین گرا معمولاً وابسته به پاتولوژی های محیطی است ولی نیستاگموس زمین گریز می تواند ناشی از درگیری CNS، تأثیرات داروئی یا الکل باشد. نیستاگموس های زمین گرایی که با تثبیت بینایی سرکوب می شوند، دارای منشأ محیطی هستند، البته به استثنای BPPV-HC که به مانند PC یا تثبیت بینایی سرکوب نمی شود، اما نیستاگموس زمین گرا نشان می دهد.
🔶مشاهده نیستاگموس وضعیتی در محور عمودی، تغییر جهت نیستاگموس بدون تغییر وضعیت، و یا عدم مهار نیستاگموس یا تثبیت بینایی، احتمال ضایعه ساقه مغز، مغز میانی یا مخچه را مطرح می کند. دیرش نیستاگموس نیز در افتراق کمک کننده است. نیستاگموس های دائمی نشانه آسیب CNS هستند، در حالی که نیستاگموس های گذرا نشانه آسیب محیطی اند. در انجام آزمایش وضعیتی باید به هر دو پاسخ های آبجکتیو (نیستاگموس) و سابجکتیو (گیجی) توجه کرد. 
به دنبال آسیب وستیبولار محیطی، تطبیق و جبران فیزیولوژیک به طور طبیعی در ساقه مغز و مغز روی می دهد. قابل درک است که این جبران، ابتدا در وضعیت قائم سر روی می دهد که وضعیت غالب سر است. با قرار گرفتن سر در دیگر وضعیت ها، ممکن است گیجی و نیستاگموس در نتیجه کامل نشدن جبران مرکزی مشاهده شود. بنابراین، لازم است پیش از انجام آزمایش وضعیتی، وجود هرگونه نیستاگموس خودبخودی بررسی گردد. معمولاً جهت این نیستاگموس ثابت بوده و سرعت فاز کند آن (شدت آن) نیز تغییری نمی کند. 
از آن جا که نیستاگموس وضعیتی به واسطه هر دو نوع ضایعات محیطی و مرکزی به وجود می آید. بنابراین، اگر آزمون های اکولو موتور که حساسیت زیادی به ضایعات مرکزی دارند، نتایج ناهنجار داشتند، دیگر نمی توان و نباید از آزمون وضعیتی برای بررسی سیستم وستیبولار محیطی استفاده نمود.

اهمیت بالینی نیستاگموس وضعیتی معمولاً با ترکیب محاسبه تعداد وضعیت هایی که در آن ها نیستاگموس رخ داده و محدوده سرعت فاز کند نیستاگموس تعیین می گردد:
SCV بیش از 5  درجه بر ثانیه
SCV کمتر از 6 درجه بر ثانیه ـ نیستاگموس دائم در چهار وضعیت یا بیشتر از مجموع 8 تا 11 وضعیت 
SCV کمتر از 6 درجه بر ثانیه ـ نیستاگموس منفرد در تمامی وضعیت ها 
تغییر جهت نیستاگموس در یک وضع ثابت سر

اگر نتایج آزمون های اکولوموتور هنجار بود و نیستاگموس وضعیتی مشاهده شد، پیش از تصمیم گیری قطعی در رابطه با وجود ضایعه محیطی، باید دو مورد خاص یعنی سردردهای میگرنی و اختلالات اضطرابی را مدنظر قرار داد. در موارد نادری نیز نیستاگموس از چرخش یا خم شدن گردن ناشی می شود. سردردهای میگرنی می توانند علاوه بر به وجود آوردن نیستاگموس وضعیتی، غیرقرینگی مختصری (mild) در آزمون کالریک نیز ایجاد کنند. البته نمی توان الگوی خاصی از نیستاگموس های وضعیتی را نشانه میگرن دانست. اختلالات اضطرابی نیز می توانند تا حدودی موجب تولید نیستاگموس وضعیتی شوند. 
 
شایع ترین شکل شناخته شده حرکات چشمی مرتبط با اختلالات اضطرابی، که خصوصاً در حین اجرای آزمایشات منجر و بروز علائم دیده می شود، امواج مربعی بزرگ یا Macro-Square Wave Jerks هستند که در واقع امواج مربعی با شدت 5 الی 15 درجه و فواصل بین ساکادی (Inter-Saccade Interval) هنجار می باشند. این نوع ساکادهای مداخله کننده فقط هنگام حذف اثر تثبیت بینایی دیده می شوند. ضمناً امکان مشاهده نیستاگموس Jerk وضعیتی کلاسیک با جهت ثابت یا تغییر جهت دهنده نیز در اختلالات اضطرابی وجود دارد.

✔آشنایی با انجام و تفسیر آزمون کالریک
عملکرد رفلکس دهلیزی چشمی (VOR) را می توان با تحریک سیستم دهلیزی و ارزیابی پاسخ حرکات چشمی، بررسی کرد. به صورت  طبیعی و فیزیو لوژیک  حرکات سر باعث تحریک سیستم دهلیزی می شود؛ ولی در ارزیابی های بالینی ، بیشتر از تحریک کالریک برای ارزیابی سیستم دهلیزی استفاده می شود. 
در آزمون کالریک،  تحریک مجرای گوش خارجی با هوا یا ابی که  از نظر دمایی با بدن کاملاً متفاوت می باشد، صورت می گیرد.  زمانیکه این گرادیان دمایی به لابیرنت می رسد باعث خم شدن کوپولا مشابه حرکات سر می شود. لازم به ذکر است که بر خلاف حرکات سر که همیشه هر دو لابیرنت را تحریک می کند تحریکات کالریک می تواند هر لابیرنت را به صورت جداگانه بررسی کند . علاوه بر این، تحریک کالریک را می توان با استفاده از تجهیزات کوچک و نسبتاً ارزان انجام داد.

✔محدودیت های آزمون کالریک 
۱-تأثیر تحریک کالریک  حتی در یک بیمار از یک لابیرنت به لابیرنت دیگر متفاوت می باشد .
۲-تحریک کالریک بیشتر منجر به تحریک  کانال افقی و مسیرهای عصبی آوران مربوط به آن بوده و منجر به نیستاگموس افقی ناشی از کانال افقی می شود البته  در برخی بیماران  نیز تحریک کالریک منجر به برانگیختن نیستاگموس های عمودی و تورشنال ناشی از کانال های عمودی می شود.
۳- این تحریک، تحریک کم فرکانس برای سیستم دهلیزی بوده و  معادل با حرکت سر با فرکانس ۰/۰۰۳  هرتز می باشد. در حالیکه  سیستم دهلیزی به حرکات سر در محدوده ۰/۱تا۳  هرتز بهترین پاسخ را می دهد.
۴-تحریکات کالریک برای بیماران ناراحت کننده و گاهی غیر تحمل می باشد.
.
🔴روش استاندارد آزمون کالریک دو دمایی
🔶در ابتدای آزمون، حرکات چشمی کالیبره شده سپس برای ثبت ENG از بیمار خواسته می شود چشمان خود را ببندد . اما در ثبت از طریق  VNG  می توان با استفاده از کاورهای گاگل  چشمان بیمار را پوشاند و ثبت از چشمان باز بیمار در یک فضای کاملاً تاریک صورت می پذیرد.قبل از شروع تحریک، هرگونه نیستاگموس باید مورد توجه قرار بگیرد. سپس به مدت  ۳۰ تا ۶۰ ثانیه تحریک فرستاده می شود.  از انجا که میزان هوشیاری بیمار در آزمون مهم است. آزمایشگر باید به صورت پیوسته  سؤالاتی را مطرح و هوشیاری بیمار را بررسی نماید.

🔶معمولاً پاسخ های کالریک۳۰ ثانیه پس از خاتمه تحریک به اوج خود می رسند. پس از ۱۰ تا ۱۵ ثانیه از ماکزیمم پاسخ، پاسخ ها شروع به کاهش می کنند و از بیمار خواسته شود تا  چشمان خود را برروی یک هدف ثابت نگه دارد. در ENG از بیمار خواسته می شود تا چشمان خود را باز کرده و به یک هدف در روبرو خیره شود. اما در اغلب دستگاه های VNG از یک نور در داخل گاگل برای ثبات چشم استفاده می شود. بعد از ۱۰ تا۱۵  ثانیه باید فیکسیشن قطع شود. در منحنی های ثبت شده، ابتدا و انتهای فیکسیشن باید علامت گذاری شوند. ثبت به طور مرسوم ۲ تا ۳ دقیقه بعد از  تحریک و به عبارتی تا حذف نیستاگموس ادامه داشته و پس از یک دوره توقف کوتاه، تحریک بعدی آغاز می شود.
سرعت فاز کند (SPV)  نیستاگموس بهترین شاخصه برای انالیز پاسخ های کالریک است.. پاسخ های کالریک سریعاً بعد از شروع تحریکات آغاز نمی شود بلکه ۱۵تا ۲۰ثانیه از شروع تحریک طول می کشد تا نیستاگموس ها نمایان شده و در ۶۰تا ۹۰ثانیه بعد از تحریک به قله می رسد. این نیستاگموس ها بعد از ۲ تا۳ دقیقه زوال پیدا می کنند.
جهت تفسیر راحت تر  VNG  از ترکیب نتایج SPV تحریک سرد و گرم و از نمودارهای Caloric Pod  و Butterfly Chart  استفاده می شود. 

🔴در تجزیه و تحلیل پاسخ های کالریک، سه محدوده زمانی مهم وجود دارد که باید همیشه مدنظر قرار گرفته شود:
✔۱-همان طور که اشاره شد، ظهور نیستاگموس کالریک، ۱۵ تا ۲۰ ثانیه طول می کشد. ولی اگر بیمار یک نیستاگموس قبلی (Pre-existing) در حالت  خوابیده  Supine  داشته باشد، این نیستاگموس در۱۰تا۱۵ ثانیه پس از شروع تحریک دیده می شود.
در این مورد خط پایه نیستاگموس تغییر یافته و دیگر صفر نخواهد بود. در این موارد باید میانگین سرعت فاز کند۳ تا ۵ تا از این نیستاگموس ها ارزیابی شود.
✔۲-پاسخ های کالریک غالباً در۶۰ تا۹۰  ثانیه بعد از شروع تحریک به اوج می رسند. قله پاسخ کالریک برای هر تحریک دمایی باید از طریق میانگین گیری۳ تا ۵ نیستاگموسی که بالاترین سرعت ها را دارند، ارزیابی شود.
✔۳-فاصله ۱۰ تا۱۵  ثانیه ای اطراف زمان ثبات برای آزمون سرکوب ناشی از ثبات مورد استفاده قرار می گرد. آزمونگر باید حداقل ۳ نیستاگموس قبل از ثبات و ۳ نیستاگموس بعد از آن را میانگین گیری کند.

🔴معیارهای تشخیصی در آزمون کالریک
اثر تثبیت بینایی (Failure of Fixation Suppression /FFS ) 
در صورت سالم بودن سیستم  عصبی مرکزی ، با ایجاد  ثبات بینایی بر روی یک نقطه  از شدت  نیستاگموس کالریک کاسته می شود . عدم کاهش نیستاگموس  نشانه ضایعات ساقه مغز و یا مخچه است. جهت ارزیابی این قسمت  در اواسط تحریک کالریک وتقریباً۴۰ ثانیه پس از خاتمه تحریک از بیمار خواسته می شود که برای چند ثانیه چشمانش را باز کرده و به نقطه ای در سقف خیره شود یا به چراغ روشن شده درون گاگل نگاه کند.
در صورت عملکرد طبیعی مخچه  و همچنین عدم استعمال دارو انتظار می رود میزان  ۷۰-۵۰ درصد از شدت نیستاگموس کالریک کاسته شود. در صورتی که  میزان سرعت فاز کند بعد از تثبیت بینایی نسبت به قبل از تثبیت  بیش از ۰/۶ باشد  به عنوان  FFS  نامیده می شود.

ضعف طرفی (UW/  Weakness Unilateral ) :
ضعف طرفی که به انReduced Vestibular Response (RVR)  نیز می گویند: مقادیر بیش از %۳۰-۲۰  درصد  نشان دهنده ضعف طرفی پاتولوژیک است. ضعف طرفی به وجود ضایعه محیطی در لابیرنت یا عصب وستیبولار در طرف ضعیف اشاره دارد.

برتری جهتی (Directional Preponderance/DP):
DP را به صورت سوگیری سیستم مرکزی تعبیر می کنند که تولید  در یک جهت را آسان تر می نماید. این بایاس عمدتاً ناشی از عملکرد غیرقرینه محیطی است که جبران کامل در آن رخ نداده باشد؛ و احتمال این که ضایعه مرکزی باشد، اندک است.
دو نوع مختلف از برتری جهتی وجود دارد. شایع ترین آن به دلیل وجود یک نیستاگموس قبلی است. در این موارد پاسخ های کالریک غالباً برابر هستند؛ ولی یک تغییر در خط پایه به اندازه سرعت فاز کند نیستاگموس Pre exist دیده می شود . 
در نوع دوم هیچ نیستاگموس قبلی وجود ندارد؛ ولی پاسخ ها در یک جهت قوی تر هستند.این مورد غیر قرینگی بهره نامیده می شود و شیوع ان در حد یک درصد گزارش شده است.

ضعف دو طرفی (Bilateral Weakness /BW) :
زمانی که سرعت فاز کند هر طرف با  استفاده از تحریک های حرارتی کمتر از ۱۲درجه بر ثانیه باشد ضعف دوطرفه وجود دارد . از انجا که BW ممکن است به دلیل هر دو عارضه محیطی و مرکزی رخ دهد. بنابراین، یافته های  به دست امده از ان باید در کنار سایر آزمون های تشخیصی تفسیر شود.
.
🔴آزمون کالریک با آب یخ 
در صورتی که با استفاده از  تحریکات گرم و سرد مرسوم  پاسخی مشاهده نشود  می توان از اب خنک ۴  درجه به میزان ۴۰-۳۰ میلی لیتر به مدت ۳۰-۲۰ ثانیه برای تحریک کردن استفاده کرد. این تحریک می تواند پاسخ قوی تری را ایجاد کرده و نشان دهد که لابیرنت  قادر به تولید حداقل پاسخ می باشد  یا خیر .
نکته ای که باید به ان توجه شود این است که تحریک استاندارد کالریک، مشابه حرکت سر با سرعت تقریبی 0/002تا  0/004  هرتز است. در حالی که در  محیط واقعی ، دستگاه وستیبولار به  حرکات سر با سرعت ۶-۱ هرتز پاسخ می دهد. بنابراین، فقدان پاسخ کالریک به تحریکات گرم، سرد و حتی  یخ نمی تواند نشان دهنده از بین رفتن کامل عملکرد باشد. استفاده از آزمون صندلی چرخان که محدوده فرکانسی وسیع تری را ارزیابی می کند، نقش تعیین کننده ای  در  تعیین وسعت واقعی ضایعات دو طرفه سیستم وستیبولار محیطی دارد.

🔴آزمون کالریک در پارگی پرده تمپان
🔶در موارد پارگی پرده تمپان نمی توان از تحریک آب استفاده کرد. بنابراین، باید از 🔸حلقه اب بسته( Close Loop Water )یا 🔸تحریک هوا استفاده کرد. در مواردی که از تحریک هوا استفاده می شود، در ابتدا ممکن است نیستاگموسی خلاف جهت انتظار از تحریک گرم مشاهده شود که غالباً ناشی از تحریک سرمایی هوای خشک بر رطوبت مخاط محفظه گوش میانی است. پس از خنک شدن این مخاط، نیستاگموس ها دوباره جهت عوض می کنند.هم چنین با توجه به این که گرما در مواردی که پرده تمپان وجود ندارد، سریع تر انتقال داده می شود، پاسخ های کالریک زودتر و با شدت بیشتری نسبت به گوش سالم ثبت می شوند. علاوه بر این، در این موارد مقایسه نتایج دو گوش با توجه به اختلاف در انتقال دما، قابل اطمینان نخواهد بود. بنابراین، هدف ما در این موارد بیشتر تعیین وجود یا عدم وجود پاسخ است.

الکتروکوکلئوگرافی (ECochG)

با عبور انرژی صوتی از دستگاه شنوایی محیطی، پتانسیل‌های ناشی ازتحریک بیوالکتریکی در حلزون و عصب شنوایی تولید میشود که ثبت آنها، الکتروکوکلئوگرافی ( ECochG ) نام دارد . این نوع پتانسیل ها کاربرد های مختلفی داشته که مهمترین انها عبارتند از :
🔹️ تشخیص، ارزیابی و پایش راهبردهای درمانی بیماری منییر و هیدروبس آندولنف

🔹️ تشخیص بهتر موج I در مقایسه با  ABR

🔹️ اندازه‌گیری و پایش عملکرد حلزون و عصب شنوایی در حین جراحی

🔹️ تشخیص اختلال طیف نوروپاتی شنوایی ( ANSD ،َ Auditory Neuropathy Syndrom Disorder )


اجزای الکتروکوکلئوگرافی

الکترو کوکلئو گرافی شامل 3 پتانسیل  CM Cochlear و Microphonic ) ، SP   Summation Piotential , و AP ،  Action Potential )  می باشد که از حلزون و عصب شنوایی قابل ثبت است.

میکروفونیک حلزونی ( CM )
این پتانسیل کمتر مورد توجه بوده و معمولا در کارهای بالینی SP  و AP  بیشتر از CM  مورد استفاده قرار می گیرند.

پتانسیل تجمعی حلزونی ( SP )
پتانسیل SP   نوعی جریان مستقیم (DC ) است  که با ارایه تحریک صوتی ثبت می شود و در واقع انعکاس خصوصیات غیر خطی حلزون است  SP  و منشأ آن را با استفاده از محرک کلیک می توان به صورت تغییری در خط پایه و در جهت پتانسیل عمل عصب مشاهده نمود هر چند که جهت ثبت آن به فرکانس ، شدت و مکان الکترود ثبت بستگی دارد .
 مهمترین کاربرد SP  ، کمک به تشخیص و پایش بیماری منییر و هیدروپس اندولنف می باشد .

پتانسیل عمل ( AP )
پتانسیل عمل که به ان N 1 نیز گفته می شود . همانند CM   یک ولتاژ متناوب است و مجموع پاسخ هزاران رشته های عصب شنوایی است که به طور همزمان شلیک می کنند . زمان تأخیر ودامنه  AP  دو شاخصه مهم در تفسیر ان می باشند . دامنه به تعداد رشته های عصبی در حال شلیک اشاره دارد . زمان تأخیر نیز فاصله بین زمان ارائه تحریک تا تشکیل قله موج N 1 است و نشان دهنده مدت زمانی است که طول می کشد تا تحریک صوتی از مبدل صوتی به غشای قاعده ای رسیده و با تحریک پایانه های عصب شنوایی، قله موج N 1 را شکل دهد . کاهش شدت تحریک از سطوح آستانه موجب کاهش دامنه و افزایش زمان تأخیر موج N 1 می گردد .

AP به عنوان مهم ترین جزء پاسخ الکتروکوکلئوگرافی شناخته می شود . رایج ترین کاربرد AP ، تعیین دامنه آن نسبت به پاسخ SP در بررسی افراد مشکوک به منییر / هیدروبس آندولنف باشد . به عبارتی مشاهده نسبت پتانسیل تجمعی به پتانسیل عمل   ( SP/AP ) بزرگ در پاسخ به محرک کلیک نشان دهنده احتمال ابتلا به هیدروپس اندولنف می باشد.

روش های انجام الکتروکوکلئوگرافی

برای انجام الکتروکوکلئوگرافی دو روش ثبت تیمپانیک ( TT   Trans Tympanic ) و اکستراتیمپانیک ( ET Extera Tympanic ) وجود دارد .
روش ثبت TT
شیوه ای تهاجمی است که در آن الکترود سوزنی ثبت پس از عبور از پرده گوش بر روی پرومونتوری قرار می گیرد این نوع ثبت در حین عمل جراحی با گذاشتن الکترود روی دریچه گرد انجام می شود .
روش ثبت ET
روشی غیر تهاجمی است ، الکترود روی پوست مجرای گوش یا در سطح پرده گوش قرار داده می شود . به ثبت پاسخ از روی پرده گوش، روش TM نیز گفته می شود .


تفسیر الکتروکوکلئوگرافی

ملاک‌های تفسیر الکتروکوکلئوگرافی شامل دامنه AP  و SP   ،دیوریشن پاسخ در محرک کلیک و تن‌برست سطح زیر منحنی و نسبت دامنه SP/AP  می‌باشد . دامنه امواج را می‌توان با روش های قله به دره و یا قله به خط پایه مورد ارزیابی قرار داد . معمولاً در کلینیک‌ها از روش قله به رده استفاده می‌شود چرا که نسبت به روش قله به خط پایه دارای تغییرپذیری کمتری می باشد . لازم به ذکر است با به دست اوردن نرم در افراد طبیعی می توان مشکل انتخاب روش را حل کرد.

نسبت دامنه SP/AP  ، ثابت‌ترین جزء الکتروکوکلئوگرافی در افراد مختلف است .

کاربردهای بالینی الکتروکوکلئو گرافی

بیماری هیدروپس اندولنف / منییر

در 60 تا 65 درصد افراد مبتلا به منیر، نسبت SP/AP افزایش یافته است و محرک تن‌برست نیز وجود پاتولوژی را نشان می‌دهد . این موضوع در حالی است که اگر الکتروکوکلئوگرافی در افراد دارای پری‌گوش و کم ‌شنوایی ارزیابی شود، یافته‌های مثبت آزمون به 90 % می‌رسد . البته در عمل به علت مواج بودن بیماری، مخصوصاً در اوایل آن و حملات سرگیجه، امکان انجام آن وجود ندارد . در کل نشانه‌های بیماری منییر ممکن است در زمان‌ها و افراد مختلف بسیار متغیر باشد و این موضوع از انجام یک ارزیابی قاطع با حساسیت و ویژگی‌های بالا جلوگیری می‌کند. به طور کلی آزمون الکتروکوکلئوگرافی دارای حساسیت 68 % و ویژگی 93 % در ارزیابی افراد مبتلا به بیماری منییر است .
البته افزایش نسبت دامنه SP/AP  در بیماری فیستول پری‌لنف و بیماری لایم ( Lyme ) نیز وجود دارد . در کل اگر فشار اسکالا مدیا نسبت به اسکالا وستیبولی یا تیمپانی افزایش یابد، این یافته وجود دارد ).


توانبخشی سرگیجه شامل یک سری مانورها و برنامه های تمرینی است که به طور ویژه برای کمک به بهبود تعادل و بهبود ناشی از  سرگیجه های مربوط به گوش طراحی شده است و پس از ارزیابی توسط شنوایی شناس به صورت تخصصی در مورد هر نوع سرگیجه در اختیار بیمار قرار می گیرد.



در مرکز ارزیابی شنوایی و تعادل رسا شهرستان ورامین کلیه ی تستهای مربوط به ارزیابی و توانبخشی سرگیجه توسط متخصصین شنوایی شناسی انجام  میشود. برای کسب اطلاعات بیشتر از نحوه ی نوبت دهی با ما تماس بگیرید.

آدرس ما: شهرستان ورامين ، ميدان امام خميني ،‌پاساژ مهماندوست ، طبقه ي اول

شماره هاي تماس:
09308384026
021-36271956
021-36281378